Wissen statt Glauben, Sehen statt Vermuten –

Die Pelvic Floor-Sonographie (PF-S) nach Kociszewski als Schlüssel zur modernen urogynäkologischen Diagnostik

 

 

 

 

Ca. 30 % aller in Deutschland lebenden Frauen sind von einer Harninkontinenz betroffen. Obwohl die Epidemiologie damit Erkrankungszahlen zeigt, die denen des Diabetes mellitus in Deutschland ähneln, existiert kein allgemein akzeptiertes standardisiertes diagnostisches Vorgehen. Gleichwohl existieren validierte Verfahren, die eine objektive, verlässliche Diagnostik ermöglichen.

 

Zentraler und unverzichtbarer Stützpfeiler urogynäkologischer Diagnostik: die Pelvic Floor Sonographie nach Kociszewski. Sie zählt zu den wichtigsten diagnostischen Werkzeugen der Urogynäkologie[1].

 

 

 

 

Epidemiologie

 

Erkrankungen des Beckenbodens stellen aufgrund ihrer hohen Prävalenz und ihrer erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität eine zunehmende diagnostische sowie gesundheitsökonomische Herausforderung dar.  Europaweit entstehen durch Vorlagenverbrauch, speziellen Pflegebedarf und Produktivitätsverlust Kosten in Höhe von ca. 7 Milliarden Euro jährlich[2]. In Deutschland ist etwa jede 3. Frauen von ungewolltem Urinverlust betroffen; ein urogenitaler Descensus kann bis zu 50 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens betreffen[3].

 

 

 

Urogynäkologie – Diagnostik

 

Die differenzierte Diagnostik von Senkungszuständen, Harninkontinenz und Defäkationsbeschwerden erfordert neben einer strukturierten urogynäkologischen Anamnese und der klinischen Untersuchung ein zuverlässiges Untersuchungsverfahren, das sowohl anatomische als auch funktionelle Veränderungen erfassen kann.

 

 

 

Pelvic Floor-Sonographie (PF-S)

 

Die Pelvic Floor-Sonographie (PF-S) nach J. Kociszewski hat sich hierbei als standardisierte und wissenschaftlich fundierte Untersuchungsmethode etabliert und nimmt eine Schlüsselrolle ein ¹ .

 

Die ,Sonography in Urogynecology ´(AWMF 015/055)- Leitlinie empfiehlt diese als Standardbestandteil der urogynäkologischen Diagnostik.

 

Im Gegensatz zu einer isolierten Introitus-, Perineal- oder Transvaginalsonographie kombiniert die Methode über eine sonographische Untersuchung die dynamische und dreidimensionale Beurteilung aller drei Beckenbodenkompartimente. Sie ermöglicht ein schnelles, nicht-invasives und von den Patientinnen gut akzeptiertes Verfahren mit dem Ziel einer simultanen Darstellung der topographischen Beziehungen zwischen Harnblase, Urethra, Vagina, Uterus, Rektum und Beckenbodenmuskulatur.

 

Somit können Funktionsabläufe „live“ sichtbar gemacht, anatomische Veränderungen dokumentiert und implantierte Materialen wie Schlingen- oder Netzsystemen zuverlässig und reproduzierbar beurteilt werden[4].

 

 

 

PF-S Untersuchungstechnik und strukturierte Befundung

 

Die Untersuchung erfolgt in urogynäkologischer Steinschnittlage bzw. nur leicht zurückgelehnter Position auf dem Untersuchungsstuhl. Vor Beginn wird eine definierte Blasenfüllung von etwa 200–300 ml empfohlen, da die Lagebeziehungen der pelvinen Organe und die Beurteilbarkeit funktioneller Parameter wesentlich vom Füllungszustand der Harnblase abhängen[5].

 

Der Schallkopf der Endosonographiesonde (5-9 MHz) wird ohne Druck auf dem Meatus externus urethrae platziert. Die Sondenachse sollte dabei parallel zur Körperlängsachse ausgerichtet sein. Wesentlich ist die Vermeidung eines übermäßigen Anpressdrucks, da bereits geringe Kompressionen und Achsabweichungen die Darstellung von Blasenhals, Urethra und Prolapsstrukturen beeinflussen können und somit die Messung verfälschen¹.  

 

(Bild 1, Bild 2)

 

 

 

Untersuchung des vorderen Kompartimentes

 

In der ersten Übersicht sollten im Sagittalbild Symphyse, Urethra, Blasenhals und Harnblase, Vaginalwände und Anorektalkanal dargestellt werden. Dabei gilt der Unterrand der Symphyse als fester Bezugspunkt für die Lage der Strukturen im kleinen Becken, insbesondere des Blasenhalses.      (Bild 3)

 

Der initiale Untersuchungsschritt umfasst die Beurteilung der Urethralänge sowie ihres anatomischen Verlaufs. Ergänzend erfolgt die systematische Evaluation paraurethraler Pathologien, insbesondere hinsichtlich des Vorliegens von Steinen, Divertikeln oder prominenten Gefäßstrukturen. Die Länge der Urethra wird in Ruhe ausgemessen und die Lageveränderungen des Blasenhalses (BH-H) in Bezug auf die Referenzstruktur in Ruhe und unter Belastung dokumentiert. 

 

Dieser Teil der Untersuchung erfolgt dabei auch unter standardisierten Funktionsmanövern. Dazu zählen neben der zu dokumentierenden Aszension des Blasenhalses unter Beckenbodenkontraktion im Normalbefund auch die Lageveränderungen beim Husten sowie unter Valsalva⁴.

 

Es ist von wesentlicher Bedeutung die zuletzt genannten Manöver beide durchzuführen, da diese für die Beckenbodenstrukturen unterschiedliche Belastungssituationen simulieren und somit verschiedene pathophysiologische Mechanismen sichtbar machen können.

 

Unter Valsalva erzeugt die Patientin einen ansteigenden intraabdominellen Druck, der über mehrere Sekunden aufrechterhalten wird. Dadurch werden vor allem die Aufhänge- und Stützstrukturen wie die endopelvine Faszie, die paravaginale Aufhängung, uretrosakrale und pubourethrale Ligamente belastet. Sonographisch können dabei eine mögliche Deszensusbewegung im vorderen Kompartiment, die Blasenhalsmobilität, eine Zysto- oder Enterozele sowie die Urethrarotation beurteilt werden.

 

Bei einer Insuffizienz der ligamentären und faszialen Strukturen kommt es unter dieser provozierten Belastung mitunter zu einer ausgeprägten kaudodorsalen Verlagerung von Blasenhals und proximaler Urethra.

 

Der Hustenstoß dagegen erzeugt einen abrupten und kurzzeitigen, hochdynamischen Druckanstieg und erlaubt daher die funktionelle Beurteilung des urethrovesikalen Verschlussapparates unter plötzlicher Belastung.

 

Ein besonders pathognomonischer Befund ist die trichterförmige Öffnung des Blasenhalses und der proximalen Urethra mit darstellbarem Urinverlust (hyperechogen) unter Hustenprovokation, das sogenannte sonographische Funneling¹.  (QR-Code 2)

 

Erst die Kombination beider Manöver erlaubt eine fundierte Zuordnung der Beschwerden zu dem zugrundeliegenden anatomisch-funktionalen Defekt und ist für die Planung einer zielgerichteten Therapie entscheidend.  

 

Abschließend erfolgt im vorderen Kompartiment die Beurteilung des Blasenhalses und der proximalen Urethra auf eine mögliche gestörte neuromuskuläre Kontrolle des urethrovesikalen Übergangs. Dahinter steht die Hypothese, dass die Kontinenz nicht ausschließlich von den ligamentären Strukturen (Integraltheorie nach Petros und Ulmsten[6]), sondern auch von einer intakten neuromuskulären Koordination der glatten Muskulatur in diesem Bereich abhängt.

 

Eine autonome Eigenbewegung kann daher Ausdruck einer neurogenen Dysfunktion oder einer gestörten muskulären Regulation sein. Dazu wird im Palpationstest nach Kociszewski beurteilt, ob sich der Blasenhals synchron zur passiven Elevation der vorderen Vaginalwand bewegt oder eine autonome, von der mechanischen Manipulation unabhängige Eigenbewegung zeigt.  

 

Diese paradoxe Eigenbewegung wird in diesem Zusammenhang als Hinweis auf eine gestörte neuromuskuläre Kontrolle des urethrovesikalen Übergangs interpretiert und sollte eine weiterführende funktionelle beziehungsweise neurologische Diagnostik nach sich ziehen¹.

 

 

 

Pelvic Floor Sonographie (PF-S) in der postoperativen Befunderhebung

 

Im postoperativen Setting können in diesem Untersuchungsschritt midurethrale Schlingen in Lage, Form und Funktionalität besonders gut dargestellt werden.  (Bild 4)

 

Hierzu ist neben der Darstellung in der Sagittalebene zur Beurteilung der passenden Höhe sowie des korrekten Abstandes zur Vaginalwand auch eine zusätzliche Darstellung in der horizontalen Ebene wichtig. (Bild 5)

 

Dafür wird der auf dem Meatus externus urethrae weiterhin drucklos aufliegende Endosonographie-Schallkopf um 90° rotiert und weit abgesenkt. So lässt sich nicht nur die exakte Lage des alloplastischen Materials hinsichtlich der Symmetrie bewerten, sondern auch eine mögliche paraurethrale Varikosis beurteilen[7].  

 

Der sonographische Nachweis prominenter Gefäßstrukturen in unmittelbarer Nachbarschaft zur Urethra hat insbesondere für die präoperative Planung hohe Relevanz. Abhängig von Ausdehnung und Lokalisation der Varikosis kann eine Anpassung der Operationsstrategie notwendig werden; in ausgeprägten Fällen kann die Implantation einer midurethralen Schlinge wegen der deutlich erhöhten Blutungskomplikation auch kontraindiziert sein[8]. (QR-Code2)

 

 

 

Untersuchung des hinteren Kompartiments

 

Nach der Beurteilung des vorderen Kompartiments erfolgt die sonographische Untersuchung des hinteren Kompartiments. Zunächst zeigt die Sagittalebene das Nebeneinander von vorderem (Urethra/Blase/vordere Scheidenwand), mittleren (Zervix/Uterus/ Scheidenstumpf [post-OP]) und hinteren Kompartiment (Rektum/hintere Scheidenwand). (Bild 6; Bild 7)

 

     

 

Sagittalebene: vorderes, mittleres, hinteres Kompartiment

 

Hierzu wird die Vaginalsonde deutlich angehoben, sodass der Schallstrahl nach dorsal ausgerichtet werden kann. Dadurch können Rektum, Rektovaginalseptum sowie die Strukturen des anorektalen Übergangs dargestellt werden.

 

Zunächst erfolgt die Beurteilung der Morphologie des Rektums in Ruhe. Dabei ist auf den regelrechten parallelen Verlauf der Rektumwände sowie auf mögliche pathologische Raumforderungen oder Wandverdickungen zu achten. Auch extragynäkologische Pathologien, beispielsweise rektale Tumoren, können im Rahmen der Untersuchung als Zufallsbefund erkannt werden und bedürfen einer weiterführenden Diagnostik.

 

Wie bei der Untersuchung des vorderen Kompartiments erfolgt anschließend die dynamische Beurteilung unter willkürlicher Kontraktion des Beckenbodens sowie während unter Valsalva.

 

Die physiologische Beckenbodenkontraktion führt zu einer kranioventralen Verlagerung des anorektalen Übergangs mit Zunahme des anorektalen Winkels bzw. einer Verstärkung der Knickbildung. Unter Valsalva können dagegen eine ventrale Aussackung der vorderen Rektumwand im Sinne einer Rektozele. Hierbei ist auch eine sichere Differenzierung zwischen einer Rekto- und einer Enterozele bei Senkung im hinteren Kompartiment möglich.

 

Durch Rotation der Sonde um ihre Längsachse können der Musculus sphincter ani internus und externus beurteilt werden, was insbesondere nach geburtshilflichenTraumata oder anorektalen Eingriffen von Bedeutung ist. (Bild 8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Musculus sphincter ani internus und externus

 

Die PF-S ermöglicht durch einen hohen negativen prädiktiven Wert eine gute Screeningmethode auf Analsphinkter-Defekte[9]. Dabei werden die zirkuläre Kontinuität, Symmetrie und Abgrenzbarkeit der Schließmuskulatur sowie ihre Beziehung zur Vaginalwand beurteilt¹.

 

 

 

Endo-Vaginalsonographie

 

Zur Komplettierung der sonographischen Diagnostik wird anschließend die endovaginale Sonographie durchgeführt. Bei erhaltener Gebärmutter erfolgen die systematische Beurteilung von Uterus, Cervix und Endometrium sowie die Dokumentation von Größe, Lage und Flexionsstellung des Uterus.

 

Bei Zustand nach Hysterektomie ist zwischen cervixerhaltender und totaler Hysterektomie zu differenzieren und der verbliebene Cervixstumpf gegebenenfalls zu beurteilen. Ebenfalls werden beide Adnexlogen sowie der Douglas-Raum untersucht. Ziel ist die Beurteilung des Level I nach DeLancy sowie der Ausschluss begleitender gynäkologischer Pathologien, die Einfluss auf die Symptomatik oder die weitere Therapieplanung haben könnten¹.

 

 

 

Therapeutischer Zusatznutzen der dynamischen Beckenbodensonographie

 

Die dynamische Pelvic-Floor-Sonographie besitzt neben ihrem hohen diagnostischen Wert einen großen edukativen Nutzen, der den klinischen Stellenwert dieser Methode nochmals hervorhebt. Sämtliche Untersuchungsmanöver können der Patientin in Echtzeit demonstriert werden.

 

Dieses visuelle Biofeedback vermittelt häufig erstmals ein Verständnis für die Funktion des Beckenbodens und ermöglicht es der Patientin, die Auswirkungen einer Beckenbodenkontraktion beziehungsweise -relaxation auf die Lage der Beckenorgane unmittelbar nachzuvollziehen. Dadurch kann überprüft werden, ob eine willkürliche Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur koordiniert erfolgt oder ob stattdessen Pressen oder andere kompensatorische Bewegungsmuster eingesetzt werden. Gleichzeitig wird der Zusammenhang zwischen einer suffizienten Beckenbodenfunktion und der Stabilisierung der Beckenorgane anschaulich vermittelt.

 

Auch ein Descensus kann auf diese Weise gut nachvollzogen werden, ebenso wie dessen Korrektur durch die prompte Wirkung nach Pessaranpassung.

 

Diese Visualisierung verbessert häufig die Motivation und Compliance, was die Beratung hinsichtlich konservativer oder operativer Therapieoptionen erleichtert. Insbesondere die Wirkungsweise einer Behandlung kann sonographisch demonstriert werden. Ebenso lassen sich Therapieerfolge im Verlauf – beispielsweise nach Physio-Pelvica-Training oder operativen Rekonstruktionen – objektiv dokumentieren und gemeinsam mit der Patientin nachvollziehen.

 

 

 

 

 

 

 

Vaginale Untersuchung und quantitative Senkungsbeurteilung

 

Zur vollständigen pelvinen Diagnostik gehört neben der PF-S grundsätzlich auch die vaginale Spekulum-Untersuchung. Im Untersuchungsablauf empfiehlt es sich methodisch, zunächst die sonographische Untersuchung und erst anschließend die vaginale Untersuchung durchzuführen.

 

Hintergrund ist, dass die PF-S nach Kociszewski darauf abzielt, die anatomischen und funktionellen Verhältnisse des Beckenbodens möglichst unbeeinflusst darzustellen. Eine vorausgehende digitale Untersuchung könnte durch reflektorische Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur oder Veränderungen der Gewebespannung die Mobilität von Blasenhals und Urethra sowie die Lage der Beckenorgane beeinflussen und dadurch die dynamische Beurteilung verfälschen.

 

Die sonographische Untersuchung sollte daher bestenfalls vor jeglicher manuellen Manipulation erfolgen. Dieses Vorgehen ist physiologisch plausibel und entspricht dem Wunsch nach einer möglichst unverfälschten urogynäkologischen Diagnostik.

 

Die klinische Untersuchung sollte nach vorausgegangener Inspektion von Vulva, Introitus und Vaginalepithel mit einer Spekulumeinstellung unter Verwendung getrennter Spekulumblätter erfolgen, da nur so ist eine differenzierte klinische Beurteilung der einzelnen Kompartimente sowie eine Zuordnung der Defekte entsprechend den DeLancey-Leveln möglich ist. Die Verwendung eines sogenannten Schnabel-Spekulums ist nicht zu empfehlen.

 

Hierzu wird jeweils das Spekulumblatt des zu untersuchenden Kompartiments entfernt, während das gegenüberliegende Blatt die benachbarten Strukturen zurückhält. Dieses Vorgehen ermöglicht unter anderem die Differenzierung zwischen zentralen und lateralen Defekten des vorderen Kompartiments, beispielsweise zwischen einer zentralen und einer paravaginalen Zystozele[10].

 

Anschließend erfolgt die digitale vaginale Untersuchung. Dabei werden die Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur sowie die Muskelkraft nach der modifizierten Oxford-Skala beurteilt. Gleichzeitig können Asymmetrien des Musculus Levator ani, Tenderpunkte, Narbenveränderungen oder Avulsionshinweise palpatorisch erfasst werden[11].

 

Nach Abschluss der Diagnostik werden die klinischen und sonographischen Befunde gemeinsam mit der Patientin besprochen. Auf dieser Grundlage erfolgt eine individuelle Beratung über konservative und operative Therapieoptionen unter Berücksichtigung der Beschwerden, des Untersuchungsbefundes, bestehender Komorbiditäten sowie der persönlichen Therapieziele und Präferenzen der Patientin. Vor dem Hintergrund ihrer hohen diagnostischen Aussagekraft und in Analogie zu anderen medizinischen Fachbereichen wäre eine standardisierte Durchführung und Dokumentation der PF-S nach Kociszewski wünschenswert und ein wichtiger Schritt zur Qualitätssicherung in der urogynäkologischen Versorgung sowie zur  besseren standortübergreifenden Vergleichbarkeit von Untersuchungsbefunden, basierend auf einer einheitlichen Datengrundlage.